【青南支醫(yī)】強化幫扶工作力度 促進基層診療水平提升——青海紅十字醫(yī)院青南支醫(yī)隊在稱多縣人民醫(yī)院成功助娩一例特殊產(chǎn)婦

    6月的玉樹州稱多縣雖暖乍寒，就在青海紅十字醫(yī)院第五批青南支醫(yī)隊在稱多縣人民醫(yī)院的幫扶工作即將結(jié)束時，遇到了一名“特殊的”產(chǎn)婦，在支醫(yī)隊員與當?shù)蒯t(yī)院的攜手努力下，該產(chǎn)婦終于安全順利生產(chǎn)。

產(chǎn)婦代x, 17歲，因“孕足月，陣發(fā)性下腹部疼痛5小時”為主訴前來就診，該院婦產(chǎn)科扎西巴藏主任在產(chǎn)婦入院后檢查過程中，懷疑該產(chǎn)婦存在生殖器發(fā)育異常。隨后在查房過程中，青海紅十字醫(yī)院青南支醫(yī)隊員青措吉主治醫(yī)師詳細了解了產(chǎn)婦情況(此前稱多縣人民醫(yī)院從未接診過陰道發(fā)育異常的患者)。發(fā)現(xiàn)該產(chǎn)婦為初次生產(chǎn)，且在整個孕期從未進行規(guī)律產(chǎn)檢。青措吉醫(yī)生在進行了充分的產(chǎn)前檢查后，發(fā)現(xiàn)該產(chǎn)婦的情況異常：胎兒宮內(nèi)狀態(tài)良好，骨盆發(fā)育正常，自宮頸外口至陰道口形成一縱向中間薄、兩端厚的縱隔，最厚處肌性組織厚度約1cm，宮頸口擴張約5CM，但被縱隔分隔成兩部分：左側(cè)略小，右側(cè)稍大，S-2，胎兒頭位，宮縮30秒/5-6min。

對于女性生殖器異常主要因染色體、性腺或生殖器發(fā)育過程異常所致。染色體和性腺異常最常見的臨床表現(xiàn)是外生殖器性別模糊和青春期厚性征發(fā)育異常，而生殖器發(fā)育過程異常主要表現(xiàn)為解剖結(jié)構(gòu)的異常。在生殖器發(fā)育異常中陰道發(fā)育異常通常是因副中腎管的形成和融合過程異常以及其他致畸因素所致。其中陰道縱隔為雙側(cè)副中腎管會合后，尾端縱隔未消失或部分消失所致，常伴雙子宮、雙宮頸、同側(cè)腎臟發(fā)育不良。根據(jù)縱隔下端是否達陰道口可分為完全縱隔和不全縱隔(如圖所示)。

在追溯產(chǎn)婦相關(guān)病史時，產(chǎn)婦自訴平素無任何不適，同房無不適感。經(jīng)過婦科相關(guān)檢查后發(fā)現(xiàn)：產(chǎn)婦陰道被一縱行粘膜壁分隔呈兩條縱行通道，粘膜壁上端為宮頸，下端達陰道口。最終確診為完全縱隔，對于未妊娠的女性通常陰道發(fā)育異常有癥狀的可以通過手術(shù)矯正。而對于該產(chǎn)婦，因孕期凝血功能改變，子宮或胎盤等多種因素發(fā)生產(chǎn)后出血風險就有增加。且已進入第一產(chǎn)程活躍期，處理比較棘手。針對這種情況，青措吉主治醫(yī)生與青海紅十字醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生從婦科及產(chǎn)科不同角度詳細分析和討論了產(chǎn)婦的病情，發(fā)現(xiàn)面臨的情況比較復雜：1、等待自然分娩。在等待過程中，因縱隔影響，發(fā)生產(chǎn)程停滯，嚴重時甚至難產(chǎn)可能，有子宮破裂等風險;因?qū)m縮過強，發(fā)生縱隔撕裂，嚴重時造成周圍臟器損傷，大出血、感染的風險;或在此期間，胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫，短時間不能經(jīng)陰道分娩，無法等待，需急診剖宮產(chǎn)可能;但也有可能，隨著產(chǎn)程進展，胎頭在下降過程中將縱隔擠壓到一側(cè)，從較大右側(cè)通道娩出可能；2、實施經(jīng)陰道縱隔切除術(shù)。因患者系頭胎，胎頭位置尚高，切開縱隔，其間血管斷裂、回縮，發(fā)生陰道血腫，出血不好控制，合并感染等，造成術(shù)后系列并發(fā)癥風險;3、行剖宮產(chǎn)術(shù)?？赡軙霈F(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及風險，術(shù)后待子宮復舊良好后，產(chǎn)婦需婦科就診，行陰道縱隔切除術(shù)。

在向產(chǎn)婦及家屬交代清楚病情并等待其家庭最終商議結(jié)果的過程中，醫(yī)務人員仍然嚴密觀察產(chǎn)程進展及胎心變化。時間一分一秒的過去，產(chǎn)程進展緩慢，直到當日下午家屬最終做出決定，要求轉(zhuǎn)院。此時青措吉主治醫(yī)生再次為產(chǎn)婦做了詳細產(chǎn)檢后認為：產(chǎn)程有進展，且有經(jīng)陰道分娩可能，胎頭較前下降，縱隔被擠壓，較大側(cè)通道被撐開，若此期轉(zhuǎn)院，因最近的玉樹州人民醫(yī)院最快也需要1個多小時， 胎兒途中分娩可能性大，造成母兒不良結(jié)局風險更大。經(jīng)再次與家屬溝通并安撫患者后決定還是留院待產(chǎn)，醫(yī)務人員也為產(chǎn)婦的生產(chǎn)做了最充分的準備。

此時產(chǎn)婦宮縮較強，產(chǎn)檢同時，因縱隔較韌，但尚有一定彈性，宮口開全后屏氣過程中，予以手法撥開，為盡可能陰道順產(chǎn)創(chuàng)造條件。不多久，宮口開全，胎頭在撥露過程中，于胎頭正前方可見一縱行粘膜皺襞，自陰道前壁近陰道口至近會陰后聯(lián)合處，避開胎頭，用兩把血管鉗在其中部鉗夾并剪斷，予以縫扎，繼續(xù)接產(chǎn)，在新生兒娩出后，仔細檢查：縱隔上部沿著陰道前壁被離斷，創(chuàng)面無活動性出血，陰道后壁尤其近陰道口處粘膜較肥厚，明確解剖，予以剪除多余組織，并行修補術(shù)，將創(chuàng)面充分暴露后，1-0絲線連續(xù)縫合。觀察無活動性出血，陰道碘伏棉球消毒。術(shù)后患者無不適，產(chǎn)后出血少，觀察2小時無異常，護士將產(chǎn)婦送返病房。

在大家的共同努力下，產(chǎn)婦順利分娩，孩子也平安降生。懷著感激與喜悅的心情，產(chǎn)婦及家屬專門向參與救治的醫(yī)護人員獻上了哈達并贈送了錦旗，表達全家人心中的感謝。

通過這名產(chǎn)婦在當?shù)氐某晒戎?，我們深刻體會到，作為婦產(chǎn)科醫(yī)生必須具備過硬的業(yè)務能力和豐富的臨床經(jīng)驗，同時也要掌握更多的醫(yī)患溝通技巧。青南支醫(yī)隊在稱多縣的幫扶工作期間，隊員們也努力通過各種不同形式的幫扶和帶教持續(xù)帶動和提升當?shù)蒯t(yī)院的診療和服務水平，讓當?shù)馗髯迦罕娔軌虻玫礁咚?、更多便利的診療服務，未來希望在大家的共同努力下，稱多縣人民醫(yī)院能夠越走越遠!

  圖/文：青措吉

審核：劉唐春 李翔