肝素從上個(gè)世紀(jì)50年代被發(fā)現(xiàn)以后，現(xiàn)已使用了大半個(gè)世紀(jì)，首個(gè)低分子肝素(LMWH)是1976年由法國(guó)CHOAY博士研究所發(fā)明的，在1978年獲得專利并應(yīng)用于臨床。普通肝素(UFH)抗凝時(shí)常規(guī)用APTT監(jiān)測(cè)，但是APTT是常規(guī)篩查檢測(cè)，是間接的替代測(cè)試，易受狼瘡抗凝物(LA)、因子缺乏、因子抑制物等多種因素干擾;低分子肝素的藥物說(shuō)明書(shū)中提到使用低分子肝素抗凝治療時(shí)不需要監(jiān)測(cè)，是不是所有的患者使用低分子肝素抗凝時(shí)都不需要監(jiān)測(cè)呢?不是的，其實(shí)使用肝素(類)藥物抗凝治療是一把雙刃劍，抗凝不足時(shí)達(dá)不到抗凝、抗栓的目的，抗凝過(guò)量時(shí)會(huì)引起出血。
我院每年使用的肝素約1萬(wàn)多支，目前大多數(shù)臨床科室使用肝素尤其使用低分子肝素時(shí)基本不監(jiān)測(cè)，腎病科、ICU、心內(nèi)科、心外科、血液透析、骨科等這些科室使用肝素的劑量較大，首次靜脈滴注給藥5000-10000U，每4-6小時(shí)給藥一次，直到達(dá)到治療劑量之后維持劑量給藥;然而這些藥物具有復(fù)雜的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特性，導(dǎo)致高度可變的劑量要求(不同患者或相同患者的不同時(shí)間)和非常窄的治療范圍濃度，需要通過(guò)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)來(lái)判斷是否用藥安全和劑量調(diào)整。抗-Xa活性測(cè)定是國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)ISTH、英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)BCSH、美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)CAP、美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)ACCP和國(guó)內(nèi)發(fā)布的血栓性疾病防治指南等文件推薦的普通肝素和低分子肝素治療監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)。通過(guò)檢測(cè)抗-Xa活性既能避免發(fā)生出血或血栓等不良事件，又能有效指導(dǎo)和調(diào)整臨床合理用藥。我院檢驗(yàn)科已開(kāi)展抗-Xa活性檢測(cè)，通過(guò)下面案例向大家介紹其檢測(cè)的臨床意義。
簡(jiǎn)要病史及治療經(jīng)過(guò)
診療經(jīng)過(guò):1.患者病情危重，收入重癥監(jiān)護(hù)室，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，于2024年3月28日在全麻下行“幕上開(kāi)顱、右側(cè)基底節(jié)區(qū)、顳頂葉腦內(nèi)血腫清除術(shù)+右側(cè)顳頂骨病損切除+去骨瓣減壓術(shù)+顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)”術(shù)后繼續(xù)于監(jiān)護(hù)治療，控制血壓、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、保護(hù)臟器功能、降顱壓等對(duì)癥治療。術(shù)后復(fù)查血細(xì)胞分析、血凝常規(guī)及肝腎功能結(jié)果如圖1-3。
分析以上實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，F(xiàn)ib、D-dimer、FDP明顯增高，行雙下肢彩超示右下肢肌間靜脈血栓、左下肢深靜脈血栓，VTE綜合評(píng)分為14分，高危組，需抗凝治療，選擇常用且相對(duì)較安全的低分子肝素抗凝。但結(jié)合患者有腦出血病史，并伴有貧血，PT、APTT均延長(zhǎng)，抗凝有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，使用低分子肝素抗凝既要達(dá)到抗凝抗栓的目的，也要防治出血，需精準(zhǔn)抗凝。而常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目不能監(jiān)測(cè)低分子肝素抗凝的有效性及安全性，此時(shí)需要用檢驗(yàn)科新開(kāi)展的項(xiàng)目—抗-Xa活性監(jiān)測(cè)患者體內(nèi)肝素含量，如圖4。經(jīng)過(guò)與臨床共同探討，大家發(fā)現(xiàn)低分子肝素抗凝治療維持抗-Xa峰值濃度在0.2左右即可。此患者在抗-Xa活性監(jiān)測(cè)下抗凝治療一周后復(fù)查雙下肢靜脈彩超，血栓已消除，抗凝期間也未出血，現(xiàn)已恢復(fù)出院。
知識(shí)拓展
把握抗-Xa活性檢測(cè)送檢時(shí)機(jī)很重要，要注意以下三個(gè)方面，第一，用藥前：檢查患者是否使用過(guò)Xa抑制類抗凝藥，防止用藥過(guò)量;第二，用藥4-6h：檢查用藥峰值是否落在治療窗內(nèi)，確保個(gè)體化安全用藥;第三，下次用藥前：檢查用藥谷值是否落在治療窗內(nèi)，確保用藥仍產(chǎn)生抗凝效果，詳見(jiàn)表2。
另外需注意，對(duì)肝素的監(jiān)測(cè)無(wú)論是選擇APTT或抗Xa活性，都應(yīng)同時(shí)檢測(cè)抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性。因?yàn)楦嗡厥峭ㄟ^(guò)結(jié)合ATⅢ發(fā)揮抗凝作用，當(dāng)ATⅢ活性低于70%時(shí)影響肝素抗凝效果，低于30%時(shí)，肝素抗凝無(wú)效。目前，我院檢驗(yàn)科已開(kāi)展抗-Xa活性檢測(cè)項(xiàng)目，為臨床上監(jiān)測(cè)肝素、低分子肝素及新型口服抗凝藥提供更多選擇。
圖/文：李滿桂 馬秀清 解承娟
審核：李南飛 劉剛 李翔
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