前 言
在實(shí)驗(yàn)室工作中，確保檢驗(yàn)質(zhì)量始終是核心議題，為臨床提供精確且可靠的檢驗(yàn)結(jié)果構(gòu)成了檢驗(yàn)科工作的核心目標(biāo)與職責(zé)。檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性涉及多個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括檢驗(yàn)前標(biāo)本的精確采集、檢驗(yàn)過(guò)程中儀器的狀態(tài)及試劑質(zhì)量，以及檢驗(yàn)后結(jié)果的詳細(xì)審核與分析。尤其是檢驗(yàn)結(jié)果的審核分析，它在實(shí)驗(yàn)室的整體工作中占據(jù)著至關(guān)重要的地位。通過(guò)細(xì)致的審核與分析結(jié)果，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)標(biāo)本中可能出現(xiàn)的異常情況，從而迅速采取措施進(jìn)行糾正，確保最終結(jié)果的準(zhǔn)確性。紅細(xì)胞冷凝集現(xiàn)象是導(dǎo)致血細(xì)胞計(jì)數(shù)出現(xiàn)錯(cuò)誤結(jié)果的重要因素之一，在常規(guī)的檢驗(yàn)流程中也較為常見。
冬日的某個(gè)早晨，一例門診患者的血細(xì)胞分析結(jié)果引起了我的警覺。首先映入眼簾的是這份報(bào)告中幼紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、紅細(xì)胞壓積（HCT）和血紅蛋白（HGB）之間的數(shù)值關(guān)系似乎違背了通常所遵循的“三三法則”——即紅細(xì)胞計(jì)數(shù)乘以30大致等同于血紅蛋白量，而血紅蛋白量乘以0.3則大致等同于紅細(xì)胞壓積。進(jìn)一步檢查時(shí)，我注意到了紅細(xì)胞的直方圖以及相關(guān)的警報(bào)信息（如圖2所示）。當(dāng)我拿起那份血液樣本仔細(xì)觀察時(shí)，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)典型的“掛壁現(xiàn)象”，血液中的細(xì)胞呈現(xiàn)出類似細(xì)沙的顆粒狀（如圖3所示）。正是這種凝集現(xiàn)象導(dǎo)致了直方圖的異常變化，并觸發(fā)了相應(yīng)的警報(bào)提示。
檢驗(yàn)科當(dāng)天檢測(cè)血常規(guī)的儀器為邁瑞全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀6000PLUS機(jī)型，查看該樣本的儀器檢測(cè)信息，數(shù)據(jù)左側(cè)出現(xiàn)多個(gè)“R”報(bào)警提示，再觀察紅細(xì)胞直方圖右側(cè)另有小幅度起伏，而且報(bào)警信息提示：紅細(xì)胞凝集？紅細(xì)胞直方圖異常，大細(xì)胞性紅細(xì)胞。莫非是冷凝集標(biāo)本？不過(guò)不能純靠猜，畢竟眼見為實(shí)，所以在準(zhǔn)備嘗試37℃溫浴標(biāo)本之前，先拿了一個(gè)新采血管將該份標(biāo)本分出來(lái)一半放置4℃冰箱冷藏，大約半小時(shí)后，薄涂直接鏡檢（高倍鏡10×40倍）果然可見部分紅細(xì)胞成團(tuán)分布（如圖4所示），而正常無(wú)冷凝集素血液標(biāo)本即使冷藏后，正常紅細(xì)胞也應(yīng)該是均勻鋪開分布的（如圖5）。
接下來(lái)，我們嘗試采用溫浴措施來(lái)糾正這一現(xiàn)象。將剩余的標(biāo)本在37℃的溫浴中保持30分鐘后，重新進(jìn)行機(jī)器檢測(cè)。然而，檢測(cè)結(jié)果顯示情況并未得到改善，數(shù)據(jù)左側(cè)依然頻繁出現(xiàn)“R”報(bào)警提示，紅細(xì)胞直方圖右側(cè)的小幅度波動(dòng)不僅依然存在，甚至比之前更為顯著，右側(cè)的報(bào)警信息也有所增加，具體情況如圖6所示?？紤]到西北地區(qū)當(dāng)前月份的環(huán)境溫度較低，標(biāo)本在從水浴箱取出到上機(jī)檢測(cè)的過(guò)程中，很可能再次發(fā)生了冷凝集現(xiàn)象。由此可見，該標(biāo)本中的冷凝集素效價(jià)較高，單純的37℃溫浴方法未能有效糾正這一問題。
經(jīng)過(guò)四十多分鐘的實(shí)驗(yàn)操作，我正考慮聯(lián)系患者進(jìn)行手指血復(fù)查時(shí)，患者因超時(shí)未能拿到報(bào)告單而前來(lái)詢問。于是，我為她采集了末梢血，并采用預(yù)稀釋的方法進(jìn)行檢測(cè)。為了確保樣本的溫度，我提前將稀釋液放在手心中保溫，隨后與血液混勻后立即進(jìn)行機(jī)檢。同時(shí)，我多擠了一些血液制作了血涂片，以備后續(xù)的染色鏡檢。幸運(yùn)的是，這次檢測(cè)沒有任何報(bào)警提示，患者的血小板數(shù)值為77×10^9/L，符合實(shí)驗(yàn)室復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)對(duì)剛才制作的血涂片進(jìn)行染色鏡檢，我發(fā)現(xiàn)她的血小板確實(shí)較少。報(bào)告單備注如下：該患者全血標(biāo)本疑似存在冷凝集抗體干擾，末梢采血已復(fù)檢；末梢血涂片染色鏡檢結(jié)果顯示：血小板散在少見，請(qǐng)結(jié)合臨床情況進(jìn)行分析。
整個(gè)過(guò)程前后歷時(shí)一個(gè)小時(shí)，最終我順利發(fā)出了這份血常規(guī)報(bào)告。值得注意的是，該患者的臨床診斷為“繼發(fā)性血小板減少”。在詢問中得知，她已經(jīng)發(fā)現(xiàn)血小板減少十年，期間一直規(guī)律服藥并定期復(fù)查，血小板數(shù)值時(shí)高時(shí)低。最近因?yàn)楦忻?，她想順便檢查一下血常規(guī)。我告訴患者，今后如需復(fù)查血小板，應(yīng)主動(dòng)要求采集末梢血，以降低干擾因素?？吹剿行┚o張和茫然，我擔(dān)心她無(wú)法清楚地向醫(yī)生轉(zhuǎn)述，于是親自陪她去門診開單的醫(yī)生那里，簡(jiǎn)單解釋了一下情況，得到了雙方的認(rèn)可與感謝。
相關(guān)知識(shí)延伸
冷凝集現(xiàn)象產(chǎn)生原因：
1.支原體感染：支原體肺炎病人感染后第二周冷凝素1：40-1：80或更高，第四周達(dá)高峰。
2.一些自身免疫性溶血性貧血患者可能激發(fā)支原體肺炎，冷凝集素滴度增高。
3.傳染性單核細(xì)胞增多癥、重癥貧血、骨髓瘤、腮腺炎等疾病也可有陽(yáng)性反應(yīng)。
4.其他感染性疾病。
檢驗(yàn)人員日常工作中如何識(shí)別標(biāo)本中存在冷凝集素？
1. 直接觀察標(biāo)本性狀，管壁發(fā)現(xiàn)有細(xì)沙樣的顆粒。或?qū)颖镜蔚讲Ｆ嫌^察，血樣本呈現(xiàn)沙礫樣。
2.血常規(guī)疑似冷凝集的結(jié)果主要表現(xiàn)在RBC、HGB、HCT三者明顯不成比例，RBC、HCT假性降低，并由此造成MCH和MCHC計(jì)數(shù)值異常增高。儀器的報(bào)警包括混濁、紅細(xì)胞凝集和大細(xì)胞性紅細(xì)胞；再看紅細(xì)胞直方圖，在遠(yuǎn)離正常紅細(xì)胞峰的地方還有一個(gè)小的紅細(xì)胞峰，這也提示可能存在紅細(xì)胞凝集。
3.一些非常弱冷凝集或者患者體內(nèi)的冷凝集素還處于緩慢的進(jìn)展期時(shí)，檢測(cè)人員肉眼無(wú)法觀察到明顯細(xì)沙狀時(shí)，此刻應(yīng)該關(guān)注血液分析儀檢測(cè)結(jié)果的報(bào)警信息來(lái)進(jìn)行綜合分析，也可以通過(guò)以下方式驗(yàn)證：將樣本放置于4℃冰箱30分鐘后，肉眼查看標(biāo)本有無(wú)砂礫狀或顯微鏡下查看有無(wú)明顯的紅細(xì)胞聚集現(xiàn)象（放入37℃水浴箱半小時(shí)后凝集現(xiàn)象明顯減輕或消失）。
秋冬季節(jié)為冷凝集高發(fā)季節(jié)，這可能與外界環(huán)境溫度有關(guān)。冷凝集標(biāo)本對(duì)其他結(jié)果也會(huì)造成影響，如血型、血沉、對(duì)交叉配血也會(huì)產(chǎn)生一定干擾，由于屬于抗體介導(dǎo)的自身凝集，不消耗凝血因子，因此對(duì)凝血功能影響不明顯。
總結(jié)與分享
如今，隨著科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，檢驗(yàn)設(shè)備的自動(dòng)化程度越來(lái)越高，我們檢驗(yàn)人員在日常工作中處理標(biāo)本的時(shí)候，往往容易忽略標(biāo)本上機(jī)前的狀態(tài)。
檢驗(yàn)人員在日常工作中應(yīng)當(dāng)多加積累，首先了解儀器性能，其次掌握血常規(guī)各種直方圖、散點(diǎn)圖、報(bào)警信息等，熟知實(shí)驗(yàn)室復(fù)檢規(guī)則并嚴(yán)格執(zhí)行，不斷學(xué)習(xí)檢驗(yàn)和臨床相關(guān)知識(shí)，并與患者和臨床保持密切溝通，才能給患者和臨床提供更準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果，和更多有效信息，更好地服務(wù)于臨床醫(yī)生和患者，同時(shí)也能實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)價(jià)值。
文/圖：格爾木支醫(yī)隊(duì) 李琰男
審核：劉唐春 李翔
當(dāng)前位置：