中組部博士團成員、青海紅十字醫(yī)院副院長張素巧指導全科醫(yī)學科開展教學病例討論

    2024年3月8日，根據(jù)教學安排，全科醫(yī)學科進行教學病例討論，并邀請于我院掛職的副院長中組部24批博士團成員中日友好醫(yī)院全科醫(yī)學科張素巧博士觀摩指導教學，參加人員還有尹向輝主任醫(yī)師，指導老師劉寶明主治醫(yī)生，各級住培醫(yī)生5名及科室相關(guān)醫(yī)護人員參加，病歷討論的主題是全科最常見未分化疾病——水腫。

   全科住培醫(yī)師馬英花醫(yī)師進行病例匯報：患者王阿姨，78歲，因"雙下肢水腫1月"就診。患者近1月來無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，以脛前部、足背部、雙足內(nèi)踝部為明顯，壓之有凹陷，無尿少、泡沫尿、登樓氣促、乏力、畏寒等情況，夜間可平臥，無陣發(fā)性呼吸困難，食納正常，睡眠可，二便如常，體重無進行性下降。為進一步診治來就診。既往：高血壓病史30年，最高血壓190/110mmHg，規(guī)律服用“厄貝沙坦150mg 每日1次 ”降壓，近2個月來因血壓控制不佳而加用“硝苯地平緩釋片20mg 每日1次”，血壓波動于(130～150)/(60～70)mmHg；反復胸悶、心悸病史23年，曾在外院行冠脈造影確診為"冠狀動脈粥樣硬化性心臟病"，平日生活能自理，吃飯口味偏咸，查體：P：64次/min R ：18次/min;BP：124/64mmHg  Ht：156cm ;Wt：60kg; BMI:24.7kg/m2;神志清楚，眼瞼、顏面部無水腫，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界不大，HR64次/min，律齊，未聞及雜音;腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙側(cè)足背動脈搏動正常，雙下肢脛前部、足背部、雙足內(nèi)踝部凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)，肝腎功能以及電解質(zhì)，甲狀腺功能，BNP均在正常范圍，血脂偏高，心電圖：偶發(fā)房早。

   之后全科住培醫(yī)生姚生林總結(jié)了一下該患者的病例特點，并針對該病例的診斷及鑒別診斷進行了討論。我們以SOAP病歷四步法的形式結(jié)合該患者展開討論，(S)病史采集。(O)查體及輔助資料。(A)評估及診斷明確該患者是硝苯地平緩釋片導致的藥物性水腫的診斷，同時在指導老師劉寶明的引導下各位規(guī)培醫(yī)生積極交流，進行了常見水腫疾病的鑒別一一依次排除心、肝、腎等原因所致的全身性及局限性水腫。(P) 處理與治療計劃 通過調(diào)整藥物及生活方式管理為患者制定個體化的診療方案。

    在指導老師的引導下，大家不僅對水腫的各種病因，各抒己見，積極闡述自己的觀點，激發(fā)大家的臨床思維能力，同時拓展學習了血壓波動的影響因素，常見高血壓藥物的不良反應，其他引起水腫性疾病的藥物以及社區(qū)轉(zhuǎn)診的指征。并以全科思維分析如何對患者進行健康教育，通過改變生活方式，服藥指導，進行全程管理，指導患者自我健康管理，以問題為導向的思維模式激發(fā)出大家的學習討論的積極性。

    最后張素巧博士對此次病例討論存在的問題提出了寶貴的建議：病例選擇符合全科病例大綱要求，著眼于基層全科，主旨提升全科醫(yī)生對未分化疾病水腫的臨床思維能力的訓練，帶教老師能夠給予適時的引導，學員準備充分，能夠積極發(fā)表意見，討論激烈。她另外提出幾點建議：教學病歷討論不同于疑難病歷討論，建議參照2021版全科病例討論教學指南，首先明確教學病歷討論的教學目標，準備教案；其次討論主題需要緊密結(jié)合本次討論的病例展開診斷及鑒別診斷;最后建議優(yōu)化PPT結(jié)構(gòu)和流程，圖文并茂，加入總結(jié)、思考題以及對帶教老師和學員的互相評價，讓每一次的病歷討論都有所精進，學員能發(fā)現(xiàn)自己的問題，逐步改進，越做越好。