【典型病例】青海紅十字醫(yī)院脊柱外科成功救治一名頸胸椎椎管內(nèi)硬膜外膿腫形成伴截癱的患者

椎管內(nèi)膿腫

一、概述：椎管內(nèi)膿腫分為硬脊膜外膿腫（Spinal Epidural Abscess）、硬脊膜下膿腫和脊髓內(nèi)膿腫三種，其中，以硬脊膜外膿腫最多見。硬脊膜外膿腫是硬脊膜外間隙的急性化膿性感染，其發(fā)病率大約為0.02%～0.03%，可發(fā)生在任何年齡，以20～40歲青壯年多見，男性多于女性，男女之比為3:1。由于大量膿液積聚及肉芽組織增生導(dǎo)致脊髓受壓出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，常表現(xiàn)為脊髓受壓或神經(jīng)根刺激癥狀，多繼發(fā)于全身其他部位的感染，是臨床上急癥之一，治療不及時常引起脊髓截癱。

二、發(fā)病機(jī)制：硬脊膜由脊椎骨骨膜和硬脊膜兩層結(jié)構(gòu)形成。硬脊膜外腔內(nèi)充滿富含脂肪的疏松結(jié)締組織和靜脈叢，硬脊膜前方此兩層緊密相連，并與脊柱后縱韌帶接觸，實(shí)際上無腔隙存在。硬脊膜外組織主要在背側(cè)方和外側(cè)方，自頸以下間隙漸增大，胸4～8之間的腔隙達(dá)0.5cm～0.7cm，胸9～腰2以下腔隙漸變狹窄，故病變部位以脊髓的背側(cè)、胸腰段最常見，極少發(fā)生在上胸段和頸段。在個別情況下，膿腫上下蔓延的范圍可達(dá)數(shù)個節(jié)段，累及椎管全長，甚至向顱內(nèi)擴(kuò)散。

三、感染途徑：感染途徑主要有：1、血源性感染：是膿腫最常見的感染途徑，約占26%～50%，致病菌由附近或遠(yuǎn)隔感染灶經(jīng)血液而至硬脊膜外腔。2.局部感染直接蔓延：比如小兒先天性皮毛竇直接蔓延。3.醫(yī)源性因素造成細(xì)菌種植：脊柱外科手術(shù)、硬膜外腔的置管麻醉及腰椎穿刺等不規(guī)范的醫(yī)療操作均可能將病菌帶入硬脊膜外腔，引發(fā)膿腫。4.外傷性：腰背部的開放性損傷和脊柱的貫通傷也是常見原因。5.隱源性感染：約一半的患者可能找不到明確感染來源，但多數(shù)隱源性感染也是血源性感染。

四、致病病原：硬脊膜外膿腫的致病病原包括金黃色葡萄球菌、鏈球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、假單胞菌、腸桿菌、沙門氏菌、布氏桿菌等，其中金黃色葡萄球菌為首要致病病原，另外，尚有真菌（念珠菌、隱球菌、曲霉菌、芽生菌等）和厭氧菌引起感染的報(bào)道。慢性硬膜外膿腫患者中，結(jié)核桿菌較為常見。

五、臨床表現(xiàn)及分期：多呈急性發(fā)病過程，全身感染及中毒癥狀較為突出。疼痛、發(fā)熱、進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙和全身炎癥反應(yīng)是其特征性表現(xiàn)。疼痛部位與受累脊髓位置有關(guān)，可表現(xiàn)為肩頸部疼痛、胸背部疼痛、腰背痛、腹痛或腰腿痛等。神經(jīng)癥狀分為4期，分別為：1期，受累脊柱局部嚴(yán)重疼痛；2期，受累脊柱的神經(jīng)根疼痛；3期，受累脊髓平面以下的運(yùn)動無力和感覺障礙，排尿排便功能障礙；4期，癱瘓。第1期可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，但隨后的進(jìn)展是非常迅速的，甚至很短時間內(nèi)就可出現(xiàn)肢體癱瘓，因此，需盡早明確診斷。

椎管內(nèi)硬膜外膿腫最常累及胸椎，其次為腰椎和頸椎。臨床上常見的三聯(lián)征包括腰背痛、發(fā)熱和神經(jīng)根癥狀。

六、影像學(xué)表現(xiàn)：影像學(xué)檢查是診斷的主要方法。脊柱CT掃描結(jié)合脊髓造影可以提高診斷的準(zhǔn)確率。MRI能顯示椎管內(nèi)病變的位置、范圍及脊髓與膿腫的關(guān)系，診斷準(zhǔn)確率達(dá)91%，是首選的檢查方法，增強(qiáng)MRI可以提高診斷的敏感性，典型MRI特征表現(xiàn)為長T1.長T2不規(guī)則信號影，增強(qiáng)檢查邊緣明顯強(qiáng)化，中心區(qū)未見明顯強(qiáng)化。

七、診斷及鑒別診斷：對有化膿性感染史，突發(fā)全身感染中毒癥狀，在短期內(nèi)合并胸背疼痛及皮膚紅腫伴脊髓功能障礙者應(yīng)考慮硬膜外膿腫可能，結(jié)合影像學(xué)等檢查對本病的診斷并不困難，但應(yīng)注意排除脊髓炎、椎間盤脫出、椎管內(nèi)腫瘤、椎管內(nèi)出血等。應(yīng)積極進(jìn)行膿腫微生物學(xué)的檢測，并進(jìn)行血培養(yǎng)檢查尋找可能的致病病原。

八、治療：治療通常需要足夠療程的抗感染治療和外科手術(shù)引流或清除膿腫。治療成功的關(guān)鍵在于及早診斷，及時手術(shù)清除病灶并行椎管內(nèi)減壓以達(dá)到挽救脊髓功能的目的。原則上病變一經(jīng)確診就應(yīng)立即施行手術(shù)。術(shù)前、術(shù)后全身應(yīng)用強(qiáng)有力廣譜的抗生素，術(shù)前抗生素選擇應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌（包括MRSA）、鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌，比如萬古霉素聯(lián)合三代/四代頭孢類抗生素，待術(shù)后膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果出來后，再酌情調(diào)整抗生素，靜脈抗生素使用對療程目前尚無定論，推薦至少維持4至8周。

九、預(yù)后：本病治療效果與病程緩急、病人全身狀況、細(xì)菌毒力、脊髓受壓程度以及手術(shù)治療的時機(jī)有直接關(guān)系。尤其強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)，即在出現(xiàn)完全性癱瘓前手術(shù)治療，如出現(xiàn)完全性截癱3～5天以上則術(shù)后脊髓功能難以恢復(fù)。研究顯示，起病36小時內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療的患者術(shù)后恢復(fù)情況明顯優(yōu)于36小時以上的患者。隨著醫(yī)療技術(shù)提高，死亡率已較前下降，目前文獻(xiàn)中報(bào)道約7%，死亡原因主要有：1.感染不能控制，死于敗血癥；2.死于并發(fā)癥如尿路感染和褥瘡等，與基礎(chǔ)疾病的很大關(guān)系。

    青海紅十字醫(yī)院脊柱外科成立于2015年10月，是青海省臨床重點(diǎn)?？疲F(xiàn)有主任醫(yī)師2名，副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師5名，住院醫(yī)師4名?？剖覔碛蠻BE（單邊雙通道脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)）、德國Joimax脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)（TESSYS-Isee、PLUS、Delta、Endo-Surgi PLIF系統(tǒng)）、西門子C型臂、惠爾G型臂、超聲骨刀、微創(chuàng)鏡下動力磨鉆、進(jìn)口顯微鏡及顯微器械、進(jìn)口脊柱微創(chuàng)通道等設(shè)備，3D打印骨科實(shí)驗(yàn)室，科室為白求恩公益基金會骨科教育基地、UBE國際協(xié)會青海培訓(xùn)基地、智善公益基金會脊柱矯形定點(diǎn)醫(yī)院、西部脊柱微創(chuàng)聯(lián)盟醫(yī)院、微創(chuàng)培訓(xùn)基地。科室以脊柱疾患微創(chuàng)治療技術(shù)和脊柱側(cè)彎矯形技術(shù)為主要特色，脊柱微創(chuàng)手術(shù)量占科室總手術(shù)量的80%以上。較早在省內(nèi)開展椎間孔鏡手術(shù)，2020年率先在甘青寧地區(qū)開展UBE脊柱單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)，年完成脊柱手術(shù)800余臺，其中脊柱內(nèi)鏡手術(shù)300余例，脊柱側(cè)彎矯正技術(shù)在國內(nèi)處于領(lǐng)先地位，在脊柱結(jié)核及脊柱腫瘤的手術(shù)治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?？剖医陙硗瓿煽蒲姓n題13項(xiàng)，承擔(dān)青海省科技廳基礎(chǔ)研究項(xiàng)目1項(xiàng)、青海省重點(diǎn)研發(fā)與轉(zhuǎn)化項(xiàng)目1項(xiàng)、吳階平醫(yī)學(xué)基金會項(xiàng)目1項(xiàng)、中國老年保健協(xié)會科研項(xiàng)目1項(xiàng)，中央引導(dǎo)地方成果轉(zhuǎn)化課題1項(xiàng)，完成三新項(xiàng)目16項(xiàng)。