近期我院血管外科完成一例Ⅲ型頸動脈體瘤切除手術(shù)，患者女性，54歲，因發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部包塊4年來我院就診。完善檢查后明確診斷以“右側(cè)Ⅲ型頸動脈體瘤”收住院。
完善術(shù)前檢查后發(fā)現(xiàn)頭頸部CTA可見到瘤體已完全包裹患側(cè)頸動脈分叉部、頸內(nèi)動脈、頸外動脈全部包繞，手術(shù)風(fēng)險相對較大。經(jīng)過我院多學(xué)科會診討論后決定行手術(shù)治療。
術(shù)前CTA檢查
因腫瘤巨大，除頸動脈外還累及了多個器官結(jié)構(gòu)，與會的專家們詳細(xì)評估了術(shù)中腫瘤本身大出血的風(fēng)險、頸動脈損傷腦缺血的風(fēng)險及顱底、口咽部重要神經(jīng)、組織、結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險等，并做出了詳盡的手術(shù)策略和風(fēng)險預(yù)防與解決預(yù)案。術(shù)者需在完整地切除腫瘤的同時，最大限度地減少副損傷，在切除過程中保持顱內(nèi)的正常供血，更要做頸內(nèi)動脈重建的準(zhǔn)備。
手術(shù)采用全程腦血氧監(jiān)測隨時評估腦組織供氧情況。從耳后至頸側(cè)方中段做切口，隨后切開胸鎖乳突肌前緣、探查整體腫瘤、游離及保護(hù)頸總動脈、頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)。對每一處出血點都進(jìn)行精細(xì)止血。從頸總動脈分叉處開始，先游離頸外動脈，在其被深埋在瘤體下方，受瘤體擠壓而迂曲纖細(xì)，故操作十分困難。仔細(xì)游離、精細(xì)止血，同時注意保護(hù)迷走神經(jīng)、口咽部集群等重要組織結(jié)構(gòu)，從頸動脈分叉處一直到顱底，逐步切開瘤體組織，將頸內(nèi)動脈從中完全游離，完整地切除了腫瘤。手術(shù)歷時3小時，術(shù)后患者轉(zhuǎn)急診ICU 監(jiān)護(hù)治療，順利脫機(jī)拔管，患者無飲水嗆咳、聲音嘶啞、伸舌偏斜、吞咽障礙、轉(zhuǎn)頸不能等特殊不適。
文獻(xiàn)回顧
頸動脈體瘤(carotid body tumor，CBT)又稱副神經(jīng)節(jié)瘤或化學(xué)感受器瘤，是一種發(fā)生于頸總動脈分叉處的罕見的化學(xué)感受器腫瘤，發(fā)病率低(1:30 000)，占頭頸部副神經(jīng)節(jié)瘤的60%。國內(nèi)外臨床相關(guān)文獻(xiàn)報道，其多發(fā)于30~40歲人群，女性發(fā)病率遠(yuǎn)超男性發(fā)病率，男女比例約1:31.2，多為單側(cè)發(fā)病，雙側(cè)發(fā)病更為少見，有家族遺傳傾向，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能考慮同慢性低氧刺激及女性激素變化有關(guān)。因體瘤發(fā)病部位特殊，時常累及頸部重要神經(jīng)和血管，病變發(fā)展后可能引起相關(guān)的占位癥狀，故目前國內(nèi)外主張一旦診斷明確應(yīng)盡早手術(shù)。
目前，臨床多根據(jù)頸動脈體瘤瘤體大小及血管壁浸潤程度進(jìn)行Shambin分型：ShambinⅠ型為局限型，瘤體與頸動脈分叉粘連輕;Shambin Ⅱ型為部分包繞型，瘤體體積較大，頸內(nèi)、頸外動脈被瘤體部分包繞;Shambin Ⅲ型為完全包繞型，瘤體體積巨大，頸內(nèi)、頸外動脈被瘤體完全包繞。但有研究指出Shambin分型不能有效預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并對Shambin分型進(jìn)行了改良;有研究提出Shambin分型結(jié)合頸動脈體瘤距顱底距離及腫瘤體積可更好預(yù)測出血和顱神經(jīng)損傷的風(fēng)險。本例屬于Shambin分型 Ⅲ 術(shù)前頭頸部CTA可見到瘤體已部分包裹患側(cè)頸內(nèi)動脈、頸外動脈被全部包繞，因瘤體較大，故該患者的解剖變異。面神經(jīng)下頜緣支、舌下神經(jīng)、舌神經(jīng)、迷走神經(jīng)等神經(jīng)解剖困難。
圖/文：陳鑫章
審核：李南飛 劉唐春 李翔
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