“有溫度的檢驗(yàn)人”系列報道（二十五）———檢驗(yàn)科新項(xiàng)目之血栓彈力圖介紹

    血栓彈力圖(TEG)是通過物理方法將血塊彈性強(qiáng)度轉(zhuǎn)換成圖形，直觀判斷凝血-纖溶整個過程，能提供由凝血啟動到血小板聯(lián)結(jié)形成、纖維蛋白絲形成、血塊生長、最大血塊形成、血塊降解至溶解的全部信息。是一種以細(xì)胞學(xué)為基礎(chǔ)的新型凝血檢測模式，較全面的反應(yīng)患者體內(nèi)的凝血功能狀態(tài)，反應(yīng)促凝和抗凝因子的最終平衡狀態(tài)。其具有用血量少、操作簡便、測定時間短、結(jié)果受干擾因素少等優(yōu)點(diǎn)，已成為圍術(shù)期監(jiān)測凝血功能的重要指標(biāo)，逐漸廣泛應(yīng)用于肝移植、心臟外科、心臟內(nèi)科、急診醫(yī)學(xué)科、血液科、產(chǎn)科等領(lǐng)域，并指導(dǎo)術(shù)中輸血、用藥、診斷、溶栓及抗凝等治療，評估深靜脈血栓形成風(fēng)險。我院檢驗(yàn)科現(xiàn)已開展了TEG的檢測，讓我們一起來學(xué)習(xí)其工作原理、參數(shù)意義及臨床應(yīng)用吧!

TEG是1948年由德國人Harter發(fā)明，檢測指標(biāo)有凝血反應(yīng)時間(R)、血凝塊形成時間(K)、血塊形成速率(a角)、最大振幅(MA)、綜合凝血指數(shù)(CI)、LY30、EPL。TEG儀主要由一次性燒杯、自由懸針及與之相連的扭絲組成，承載血標(biāo)本的測試杯以4°45′(頻率0.1Hz)的速度勻速轉(zhuǎn)動，置于標(biāo)本杯中的血液開始凝固時，標(biāo)本杯與圓柱體之間因纖維蛋白黏附產(chǎn)生阻力，轉(zhuǎn)動的同時，纖維蛋白在不斷增加。血凝塊不斷生成，標(biāo)本杯與圓柱體之間的阻力也不斷增大，此信號通過傳感器描繪到圖紙上形成圖形，便成為下面所見的具有特殊圖像的TEG。描記圖大致分為2個階段，即凝血階段與纖溶階段，見圖1。

R:反應(yīng)時間從樣本放入小杯至TEG描記幅度達(dá)2mm的時間(代表血液樣本與鈣離子融合，啟動凝血途徑到纖維蛋白開始形成的時間)，正常值范圍5~10min，與凝血因子和循環(huán)抑制因子活性(內(nèi)源性凝血系統(tǒng))等有關(guān)。

R時間延長可能是由于凝血因子缺乏(補(bǔ)充新鮮冰凍血漿)、抗凝狀態(tài)(肝素化)或嚴(yán)重的低纖維蛋白原血癥，R值縮短可出現(xiàn)于高凝狀態(tài)。

K：動力學(xué)時間從R時間后至振幅度達(dá)20mm的時間，代表纖維蛋白形成和交叉連接導(dǎo)致血栓形成后獲得固定的彈性粘度所需的時間。正常值范圍1~3min，K值受內(nèi)源性凝血因子活性、纖維蛋白和血小板的影響。

    MA:最大振幅TEG描記圖上的最大寬幅度，反應(yīng)纖維蛋白血栓形成(血凝塊)的絕對強(qiáng)度，它直接反應(yīng)纖維蛋白原功能和血小板聚集功能，血小板質(zhì)或量異常都會影響到MA值，其中血小板的作用約占70%,纖維蛋白原作用約占30%。正常值范圍50mm~70mm，MA主要反映二期止血(凝血瀑布的活化過程)中血小板的功能，當(dāng)血小板功能嚴(yán)重缺陷時，MA也可反映一期止血(血管及血小板止血過程)。

TEG現(xiàn)今已用于圍手術(shù)期監(jiān)測凝血功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)，并廣泛應(yīng)用于各臨床科室，指導(dǎo)術(shù)中輸血、各類藥物的應(yīng)用、診斷、溶栓及抗凝治療等，如圖4。

心臟手術(shù)體外循環(huán)需使用肝素，雖然可以使用即時凝血分析儀(ACT)檢測儀指導(dǎo)肝素及魚精蛋白使用，但手術(shù)中往往因?yàn)槟蜃訙p少及血液被稀釋，導(dǎo)致二者之間關(guān)聯(lián)性差異。肝素用量過多會導(dǎo)致患者凝血功能紊亂導(dǎo)致低凝狀態(tài)、增加術(shù)中滲血、延長止血時間等，用量過少則使血液呈高凝引起并發(fā)癥，如心肌梗死、腦梗死等體外循環(huán)栓塞意外。TEG可對肝素使用劑量、出血風(fēng)險等做出全面評估.并且能全面反映肝素對凝血因子、血小板聚集功能的抑制作用。術(shù)后需要使用魚精蛋白來中和體內(nèi)殘留肝素的作用，肝素酶杯的TEG可以檢測魚精蛋白的中和情況。

肝臟是機(jī)體代謝的重要器官，也是凝血因子合成的重要場所，而惡性腫瘤細(xì)胞由于自身異常物質(zhì)分泌、侵襲、轉(zhuǎn)移等因素對患者凝血功能造成巨大的影響。常規(guī)凝血功能檢測指標(biāo)只能反映凝血或纖溶的部分時程，是凝血全過程片段的、部分的描記，結(jié)果常常受肝素類物質(zhì)的影響，并不能真實(shí)反映體內(nèi)的凝血平衡情況，而且單項(xiàng)凝血試驗(yàn)只能評價凝血體系的一部分.常常需要一系列的凝血試驗(yàn)，綜合分析才能了解患者的凝血狀態(tài)。TEG是使用全血標(biāo)本檢測，能夠?qū)δ蜃?、血小板聚集功能及纖維蛋白溶解等進(jìn)行總體的評估，較常規(guī)凝血檢測更接近于體內(nèi)凝血的發(fā)生、發(fā)展。肝癌患者體內(nèi)存在不同程度的凝血功能異常，結(jié)合TEG可評估出血或血栓風(fēng)險。

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克，隨著膿毒癥發(fā)病率的逐漸升高，膿毒癥是非心臟重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者主要死亡原因之一。若伴發(fā)感染性休克，病死率可高達(dá)80%。膿毒癥時可激活機(jī)體的外源性凝血途徑、內(nèi)源性途徑、纖溶途徑.可引起機(jī)體的凝血、纖溶系統(tǒng)功能紊亂。所以，膿毒癥患者的嚴(yán)重程度與預(yù)后和凝血功能的變化有關(guān)。膿毒癥可以誘發(fā)機(jī)體炎性反應(yīng)，產(chǎn)生大量炎癥因子，激活凝血系統(tǒng)，嚴(yán)重可發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，故及時有效監(jiān)測膿毒癥患者凝血狀態(tài)，對阻斷患者病情惡化及降低死亡風(fēng)險有重要意義。

TEG較常規(guī)凝血檢測更接近體內(nèi)凝血的發(fā)生、發(fā)展過程，檢測時間較常規(guī)凝血迅速，臨床醫(yī)生在短時間內(nèi)就可以判斷患者的凝血全貌。并且TEG可以幫助判斷出血原因，例如凝血因子缺乏、血小板功能減低、纖維蛋白原減低或者功能亢進(jìn)，或者肝素殘留等，指導(dǎo)有效成分輸血治療。如果手術(shù)中TEG各項(xiàng)指標(biāo)均正常，判斷術(shù)中出血是由手術(shù)操作導(dǎo)致的出血，可進(jìn)行壓迫出血或者血管結(jié)扎等止血措施。當(dāng)R時間延長時，判斷凝血因子缺乏導(dǎo)致出血，可輸注新鮮冰凍血漿;當(dāng)MA值減小時說明血小板型低凝，可輸注血小板;當(dāng)K值增大或者α角減小時，說明凝血酶形成不足或者纖維蛋白原功能低下，可輸注冷沉淀或者新鮮冰凍血漿。TEG指導(dǎo)成分輸血，為節(jié)約有限的血液資源提供新的途徑。

在缺血性心血管疾病的防治中，抗血小板藥物的作用已經(jīng)得到證實(shí)，抗血小板聚集可以降低患者死亡率。阿司匹林及氯吡格雷是當(dāng)今最常用的抗血小板藥物，氯吡格雷主要選擇性抑制二磷酸腺苷(ADP)與其血小板受體結(jié)合及繼發(fā)ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPIIb/IIIa復(fù)合物的活化，從而抑制血小板聚集。阿司匹林是通過抑制血小板的環(huán)氧化酶，防止血栓烷A2的生成而起作用，此作用為不可逆性。通過對TEG的AA途徑及ADP途徑的監(jiān)測。TEG能為臨床抗血小板藥物的應(yīng)用提供信息，評估患者對不同抗血小板聚集藥物的反應(yīng)性，為制訂個體化抗血小板藥物治療策略提供指導(dǎo)作用。

近年來，TEG還廣泛用于評估及預(yù)防深靜脈血栓形成的風(fēng)險。對于無出血傾向的ICU患者，TEG檢測的MA值可以幫助臨床醫(yī)生預(yù)判患者是否存在高凝狀態(tài)。研究表明，MA值和發(fā)生血栓的概率有較高的敏感性和特異性，MA值增高，發(fā)生血栓的概率也就增加。MA>65mm和MA>75mm是外傷后住院患者深靜脈血栓形成的獨(dú)立危險因素。所以監(jiān)測患者TEG，特別是對需長期住院及臥床的患者，對預(yù)防深靜脈血栓有重要意義。

TEG在正常女性妊娠的不同時期均有不同改變，大多數(shù)凝血因子的數(shù)量及活性增加，纖維蛋白原也隨著妊娠的進(jìn)展而逐漸增多，導(dǎo)致妊娠婦女處于高凝狀態(tài)，這種改變可以有效預(yù)防產(chǎn)后出血。但如果高凝狀態(tài)平衡被打破，會導(dǎo)致如血栓形成、DIC等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及胎兒的安全。妊娠期患者血液被稀釋、血小板減少等因素又可以平衡妊娠期的高凝狀態(tài)，這些生理改變都增加了對產(chǎn)婦凝血功能評估的難度，TEG可以評估凝血全貌，可以更好地幫助臨床醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療產(chǎn)科相關(guān)并發(fā)癥。

1.無法檢測血小板與血管內(nèi)皮細(xì)胞作用，尿毒癥患者的凝血功能紊亂往往由于血小板及血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常導(dǎo)致，故TEG對尿毒癥患者有局限性。

2.TEG檢測溫度要求在37℃，故對于一些低溫度的血液標(biāo)本不能反映真實(shí)的凝血功能狀態(tài)。

3.常規(guī)TEG采用凝血酶為血小板的激動劑，所以如果患者接受了抗血小板治療，常規(guī)的TEG不能反映患者的凝血狀態(tài)。

4.TEG可以反映30min內(nèi)的凝血狀態(tài)，但血液標(biāo)本在30min內(nèi)也會發(fā)生變化，故不能完全反映當(dāng)時的凝血狀態(tài)。

5.TEG目前尚未完全統(tǒng)一參考值，目前參考范圍較大，給臨床醫(yī)生解讀帶來了困難。

1. 《圍手術(shù)期患者血液管理指南2022》指出對于外科手術(shù)發(fā)生嚴(yán)重出血的患者，宜使用粘彈性凝血功能檢測方法(如血栓彈力圖等)，根據(jù)檢測結(jié)果進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向治療。

2. 2020年張彤煒,等在《血栓彈力圖在卵巢癌術(shù)后化療患者凝血狀態(tài)中的應(yīng)用》中證實(shí)卵巢癌術(shù)后化療患者以高纖維蛋白原為特征，卵巢癌患者Angle角超過參考值上限者達(dá)40.5%，監(jiān)測血栓彈力圖有利于發(fā)現(xiàn)血栓風(fēng)險。

3. 2020年郭瑛等在《腫瘤患者血栓彈力圖檢測的狀況分析及對血栓的診斷效能評價》中證實(shí)血栓彈力圖能敏感地反映血液高凝狀態(tài)，當(dāng)與D-二聚體和血小板計數(shù)聯(lián)合檢測，可早期預(yù)測血栓發(fā)生。

4.《經(jīng)后路全脊椎切除術(shù)治療重度僵硬角狀脊柱畸形專家共識2018》專家建議：需要積極采用適當(dāng)?shù)拇胧╊A(yù)防和控制PVCR術(shù)中創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生、發(fā)展，避免凝血功能障礙進(jìn)入惡性循環(huán)。血栓彈力圖檢測是一項(xiàng)監(jiān)測PVCR術(shù)中凝血功能的有效方法，可使手術(shù)安全性提高并減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

5. 《椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)加速康復(fù)實(shí)施流程專家共識2019》由于OVCF患者多為高齡老人，應(yīng)對患者進(jìn)行血栓風(fēng)險評估，如Caprini評分，Wells評分或Autar評分。進(jìn)行下肢深靜脈彩超和D-二聚體篩查，必要時行血栓彈力圖對凝血狀態(tài)進(jìn)一步評估。

6. 《復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并血栓前狀態(tài)診治專家共識2021》中對于RSA患者合并PTS的篩查推薦除常規(guī)凝血指標(biāo)外，可結(jié)合血栓彈力圖檢測。

7. 《產(chǎn)后出血患者血液管理專家共識2022》中，對于產(chǎn)后大出血患者，需要通過患者血液管理(PBM)來改善預(yù)后，該共識中明確了特殊情況下血小板和新鮮冰凍血漿的輸注可由血栓彈力圖來指導(dǎo)。

8. 《羊水栓塞臨床診斷與處理專家共識2018》中血栓彈力圖可作為AFE的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)，推薦使用血栓彈力圖處理凝血功能障礙，采用血栓彈力圖指導(dǎo)血液成分的輸注。

9. 《抗血栓藥物圍手術(shù)期管理多學(xué)科專家共識2020》評估圍術(shù)期出血風(fēng)險：對長期接受抗栓治療的患者，考慮將血栓彈力圖用于高出血風(fēng)險神經(jīng)阻滯操作前檢測，評估患者的出血風(fēng)險。

10. 《兒科輸血指南2022》對出血風(fēng)險高及體外循環(huán)時間較長的患兒，宜行血管性血友病檢測，必要時加做凝血因子水平檢測或血栓彈力圖檢測等;經(jīng)使用魚精蛋白拮抗后仍出血較多時，宜使用血栓彈力圖評估止凝血狀態(tài)，以指導(dǎo)治療;患兒發(fā)生出血，且PT、APTT>參考區(qū)間中點(diǎn)值的1.5倍，或INR值>1.5，或血栓彈力圖提示患兒存在凝血因子缺乏時，宜給予輸注FFP。

血栓彈力圖TEG是一個較好的觀察凝血整體狀態(tài)的項(xiàng)目，但也不是一個萬能的項(xiàng)目，有其局限性。TEG無法檢測血小板與血管內(nèi)皮細(xì)胞作用(如尿毒癥患者的凝血功能紊亂往往由于血小板及血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常導(dǎo)致)，此時需要結(jié)合凝血常規(guī)檢測項(xiàng)目和血小板進(jìn)行綜合分析;TEG采用凝血酶為血小板的激動劑，對于抗血小板治療的患者，常規(guī)的TEG不能反映患者的凝血狀態(tài)，需結(jié)合TEG血小板圖實(shí)驗(yàn)判斷;TEG可以反映30min內(nèi)的凝血狀態(tài)，但血液標(biāo)本在30min內(nèi)也會發(fā)生變異，故不能完全反映當(dāng)時的凝血狀態(tài);TEG目前尚未完全統(tǒng)一參考值，各個儀器廠家的參考范圍變化較大，給臨床醫(yī)生解讀帶來了困難。因此，對于TEG需要綜合判斷，結(jié)合凝血項(xiàng)目、血栓項(xiàng)目、凝血因子活性、血小板功能檢測等。對于凝血，細(xì)節(jié)決定成敗，檢以求真，驗(yàn)以正德!做有溫度、有情懷的檢驗(yàn)人，努力做好臨床醫(yī)生的“情報員”和“參謀”。